Greška je primećena svega nekoliko minuta nakon završetka procedure, a slučaj je pokrenuo istragu i doveo do privremene obustave rada embriološke laboratorije.
Incident se dogodio 23. jula u Centru za medicinski potpomognutu oplodnju, a prema dokumentaciji u koju je imala uvid italijanska „La Repubblica“, do propusta je došlo zbog pogrešnog tumačenja redosleda pacijentkinja u operativnom programu.
Greška primećena tek po završetku transfera
Pacijentkinje su tog jutra bile raspoređene za transfer embriona, ali je tokom pripreme došlo do zamene redosleda. Tako je embrion namenjen jednoj ženi prenet drugoj pacijentkinji.
Tek kada je procedura završena, biolog koji je učestvovao u kontroli ponovo je pogledao dnevni raspored i shvatio da je došlo do greške. Proverom je potvrđeno da korišćeni materijal nije pripadao pacijentkinji kojoj je upravo obavljen transfer.
Žena i njen partner odmah su obavešteni o tome šta se dogodilo. Prema italijanskim medijima, pristali su na endometrijalnu aspiraciju, postupak kojim je trebalo da se, koliko je moguće, smanji verovatnoća da dođe do nastavka procesa implantacije pogrešno prenetog embriona.
Drugi par, čiji je embrion greškom iskorišćen, nije odmah obavešten. Ženi iz tog para narednog dana obavljen je transfer odgovarajućeg embriona, a odluka da se vest o grešci ne saopšti odmah obrazložena je željom da se izbegne dodatni stres pre njenog postupka.
Laboratorija zatvorena najmanje 15 dana
Posle kontrola u San Rafaeleu, zdravstvena služba ATS Milano naložila je privremenu obustavu rada embriološke laboratorije.
Mera je stupila na snagu 6. avgusta i trajaće najmanje 15 dana. Može biti produžena sve dok ne budu sprovedene tražene korektivne mere i dok nadležni ne potvrde da su ispunjeni svi uslovi za bezbedan nastavak rada. Jedna od inspekcija obavljena je zajedno sa italijanskim Ministarstvom zdravlja.
Obustava se odnosi i na usluge koje se obavljaju u okviru regionalnog zdravstvenog sistema i na privatne postupke, dok bolnica mora da obezbedi nastavak već započetih terapija pacijenata.
Bolnica priznala ljudsku grešku
Iz bolnice San Rafaele saopšteno je da duboko žale zbog incidenta i da dosadašnji nalazi ukazuju na ljudsku grešku nastalu tokom primene procedura.
Odmah nakon što je propust otkriven pokrenute su interne provere, a uključeni su i nadležni zdravstveni organi. Bolnica navodi da su u međuvremenu uvedene korektivne mere i da se dodatno razmatra kako da budu pojačani sistemi identifikacije, kontrole i praćenja tokom čitavog postupka medicinski potpomognute oplodnje.
Prema navodima San Rafaelea, ovakva vrsta greške u stručnoj literaturi procenjuje se na približno jedan slučaj na 10.000 do 12.000 ciklusa medicinski potpomognute oplodnje.
Bolnica je najavila da će parovima koji su direktno pogođeni incidentom pružiti potrebnu pomoć i informacije, uz zaštitu njihove privatnosti, dok će istraga o okolnostima u kojima je došlo do zamene biti nastavljena.
